Strach rodzić w Polsce? Prof. Romuald Dębski: myślałem, że piany dostanę

WP: Ewa Koszowska, Wirtualna Polska: Cięcie się udało?

Prof. Romuald Dębski: Tak. Taka prozaiczna sytuacja. Zrobiło się próbne rozwarcie. Zaczęły się wahania tętna. Główka się nie chciała ustawić.

WP: Od lat mówi się, że w Polsce robi się zbyt dużo cięć. Obecnie w ten sposób przychodzi około 40 proc. dzieci.

- Na całym świecie robi się coraz więcej cesarek. Ale rzeczywiście, Polska jest jednym z krajów, w których odsetek cięć jest wyższy. Według oficjalnych danych Unii Europejskiej z 2010 roku jesteśmy na czwartym miejscu w Europie.

WP: Z czego to się bierze, że w Polsce cesarek jest tak dużo?

- Z afer medialnych.

WP: A poza tym? W dalszym ciągu w wielu polskich szpitalach trudno się doprosić o znieczulenie.

- Trzy czwarte porodów, które odbywają się w naszej klinice są ze znieczuleniem. Więc to bardzo różnie jest. W Polsce rzeczywiście są miejsca, gdzie są problemy ze znieczuleniem do porodu. Mamy pod tym względem nie najlepiej napisane rozporządzenie dotyczące porodu fizjologicznego. Zgodnie z definicją, każde podanie środka znieczulającego powoduje, że poród przestaje być porodem fizjologicznym. To jest absurdalny przepis. Czekam na rozporządzenie dotyczące wycięcia wyrostka robaczkowego. To paranoja, która ma też swoje drugie dno.

WP: Jakie?

- Poziom opieki porodowej sprowadzono do tak niskiego poziomu, żeby położna, jednoosobowo w warunkach domowych, mogła ten poród realizować. Zgodnie z rozporządzeniem, to ja się powinienem pacjentce przedstawić i nic więcej nie robić. Takie mamy buble prawne w tym kraju.

WP: Porody domowe to dobry pomysł?

- To zjawisko marginalne w Polsce. Znacznie więcej kobiet po prostu nie zdąża dojechać do szpitala. Rocznie świadomych domowych porodów mamy nie więcej niż kilkaset w kraju. Z tego połowa odbywa się w Warszawie. Co ja o nich myślę? Co rusz mamy do czynienia z jakąś aferą medialną związaną z porodem, jak ta we Włocławku (w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym pacjentka w zaawansowanej ciąży straciła bliźnięta - przy. red.). Tymczasem nikt nie stanął i nie powiedział, że w Polsce mamy jeden z najlepszych wyników opieki położniczej w Europie. Bo mamy. Jeśli chodzi o ryzyko zgonu matki związane z ciążą i porodem, jesteśmy jednym z najbezpieczniejszych krajów w Europie.

Trochę lepszy wynik ma Austria, Malta czy Islandia. Jesteśmy absolutnie w czołówce Europy, jeśli chodzi o śmiertelność płodów i noworodków (chodzi mi głównie o śmiertelność ciążową. Sytuacja z noworodkami jest nieco gorsza). Znacznie gorsza sytuacja jest np. w Holandii. W 2013 roku ukazały się wyniki badań, w których Holendrzy porównywali porody domowe (u nich jest kilkanaście procent porodów domowych rocznie) z porodami, które się odbywają w warunkach szpitalnych, przy założeniu, że w szpitalu rodzi się każda patologia. W porodach domowych jest dwukrotnie większe ryzyko dla dziecka i trzykrotnie większe ryzyko dla matki. Uważam, że poród domowy to bzdura.

WP: Był pan kiedyś wzywany do takiego porodu?

- W życiu.

WP: A po porodzie? Może były jakieś komplikacje?

- Przywozili mi pacjentki po porodach domowych, które były strasznie skrwawione. Położne przyjmują takie porody głównie ze względów zarobkowych. Jest to dla nich jakiś sposób płatności. Sytuacja w polskim lecznictwie szpitalnym jest dramatyczna. Wszelkiego rodzaju tzw. usługi dodatkowe są negowane. Uniemożliwia się np. zindywidualizowaną opiekę położnej nad rodzącą pacjentką - tak, by ten poród domowy odbywał się w miejscu, gdzie zaraz obok jest sala szpitalna. Kombinatorstwo jest straszne, bo w dalszym ciągu mamy socjalistyczną służbę zdrowia, czyli każdemu się należy za darmo. Zapomina się, że za darmo należy się tylko minimum.

Ludziom się wydaje, że dostają wszystko nieodpłatnie, a to nieprawda. To, że nie ma drugiego koszyka ubezpieczeń, że nie można do czegoś dopłacić itd. jest równaniem w dół. W związku z tym, ja się nie dziwię, że dziewczyny, które mają doświadczenie jako położne, chciałyby zarabiać więcej. Najbardziej komfortową dla nich sytuacją jest, kiedy prowadzą poród w domu. I teoretycznie mogą to robić. Tylko, że położna nie może wypisać leków. Ona może prowadzić ciążę, ale nie może skierować pacjentki na badania. Nie ma papieru na wypisanie jakiegokolwiek leku na receptę. A to wymyśliły sobie panie w Departamencie Pielęgniarek i Położnych (nie ma Departamentu Lekarzy). Ustawa jest tak napisana, że w fizjologicznym porodzie nie rekomenduje się monitorowania elektronicznego.

WP: Nie powinno się podłączać zapisu KTG?

- Tak. Tymczasem procesy dzisiaj wytaczane są jedynie pod zarzutem niezrobienia cięcia cesarskiego lub zrobienia go za późno, niepodłączenia zapisu KTG czy źle zinterpretowanego KTG. Żadnej z tych sytuacji położna nie jest w stanie zrealizować w warunkach domowych. W chwili obecnej prowadzony jest negatywny PR w stosunku do położnictwa. Najprościej jest zwalić coś nie na system czy na ustawę, tylko na jednego, konkretnego doktora. Pacjentka, która leżała w szpitalu z powodu niewydolności mięśniowo-szyjkowej ma straszne pretensje, że nikt nie ratował jej dziecka, które ona urodziła pod kołdrą. Tylko nikt nie zauważył tego, że ona była w 22 tygodniu ciąży. A w 22 tygodniu najczęściej się rodzi pod kołdrą, jak się ma niewydolność mięśniowo-szyjkową.

- Potem wszyscy się dziwią, że doktor zamiast kombinować, jak jej pomóc, robił niepotrzebne zdjęcia. Prawda jest taka, że afery medialne oraz postawa byłego ministra Bartosza Arłukowicza, który obiecywał, że "z tym położnictwem zrobi porządek", doprowadziły do poważnych konsekwencji.

WP: Jaka jest reakcja środowiska lekarskiego?

- Taka, że nie myślę o pacjentach, tylko o tym, co jest bezpieczne dla mnie. Wybieram takie procedury, takie działania, do których nikt się nie będzie mógł przyczepić, a nie to, co jest dla pacjentki najlepsze. Zmieniło się myślenie lekarzy, którzy często prowadzą różne działania niepotrzebne, pozorne, nadmierne i wcale nieukierunkowane na dobro pacjenta. Sytuacja może doprowadzić do tego, że będziemy brnęli w tym samym kierunku, w którym poszły Stany Zjednoczone, gdzie są duże ośrodki, a nie ma ani jednego położnika i ludzi, którzy zajmują się patologią ciąży. Są tylko ginekolodzy, którzy operują. Robią proste zabiegi, ładne operacje laparoskopowe, za bardzo konkretne pieniądze. Wskaźniki umieralności okołoporodowej w Stanach są znacznie gorsze niż w Europie. Jeśli chodzi o śmiertelność matek, to my mamy w tej chwili wskaźnik 3,1 na 100 tysięcy. A Europa ma ponad dwukrotnie gorszy - to jest 6,8. I jak przeczytałem, że na początku XXI wieku strach rodzić w Polsce, to myślałem, że piany dostanę. Polska jest
krajem najbezpieczniejszym, jeśli chodzi o porody, tylko nikt nie ma interesu politycznego, żeby to przekazać opinii publicznej.

WP: Ordynator z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu Janusz Malinowski podczas spotkania z ministrem powiedział m.in., że "warunki, w jakich rodzą kobiety we Wrocławiu, są skandaliczne". Miał rację?

- Oczywiście, że facet miał rację. Problemem są złe warunki w wielu polskich szpitalach. U mnie jest fajnie, ale wystarczy pojechać do szpitala na Solcu w Warszawie albo jeszcze lepiej do Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus na Placu Starynkiewicza. A w Polsce lepiej nie mówić. Są szpitale piękne, ale są też i rudery. Problem we Wrocławiu polegał na braku koordynacji zamknięć tzw. wakacyjnych. Oddziały położnicze ze względów epidemiologicznych co jakiś czas są generalnie wyczyszczone, więc muszą zostać zamknięte na kilka tygodni. Ze względów praktycznych robi się to w okresie wakacyjnym , kiedy większość personelu idzie na urlop. Jeżeli równocześnie zamknie się kilka oddziałów, pozostałe nie są w stanie zapewnić prawidłowej opieki i należytych warunków lokalowych. Ale ganienie lekarza za to, że staje w obronie pacjentek to kolejna fatalna wpadka ministra Mariana Zembali.

WP: W jakim wieku musi być dziewczyna, żeby ta ciąża była dla niej bezpieczna? W ubiegłym roku mogliśmy usłyszeć o zgwałconej 11-latce, która zaszła w ciążę.

- 11-letnia dziewczynka, która zachodzi w ciążę, jest bardziej dojrzała niż 11-letnia dziewczynka. Fizycznie, bo normalnie 11-letnia dziewczynka jeszcze nie jest w stanie zajść w ciążę. Większość 11-latek jeszcze nie ma cykli owulacyjnych. Musiała więc być troszkę bardziej rozwinięta w sensie fizycznym. Cała sprawa młodego wieku przy pierwszym porodzie jest głównie funkcją kulturową. W krajach arabskich takie 13-, 14-letnie matki to jest zjawisko dość powszechne.

WP: Ale nie w Polsce. Ciąża w tak młodym wieku nas bulwersuje.

- Mówię, jak to wygląda z punktu fizjologii. Taka dziewczyna, która ma 14, 15 lat znosi ciążę zupełnie dobrze. Na pewno w naszym społeczeństwie, zakładając, że chodzimy do szkół, zdobywamy zawód, będziemy kiedyś pracować itd., to jest to przede wszystkim załamanie życiorysu takiego dziecka. Natomiast z punktu widzenia samej biologii, to wcale nie jest taka tragedia.

WP: Profesor miał takie młode pacjentki?

- Miałem dziewczynkę, która miała niecałe 14 lat. Przy czym Zosia miała bardzo dziecięcą miednicę. Zupełnie nie była przygotowana do porodu. Ale chyba taka najbardziej wstrząsająca sytuacja, jaką pamiętam w swoim życiu, to 16-letnia dziewczyna, która rodziła po raz drugi. To jest dramat. Nikt po pierwszym porodzie nie pomyślał, że ona może zajść kolejny raz w ciążę.

WP: Czy obowiązkowa edukacja seksualna w szkołach zapobiegłaby tego typu przypadkom?

- Takich sytuacji tak naprawdę mamy niewiele. Ta 14-letnia dziewczynka, która leżała u nas na patologii ciąży, zajmowała się głównie szukaniem w internecie partnerów seksualnych. Myślę, że jej akurat wychowanie seksualne niewiele by dało. Chociaż na pewno problem braku wiedzy jest w tym kraju zjawiskiem bardzo powszechnym.

WP: Może nie tyle brak wiedzy, ile nadmiar złej wiedzy?

- Nieprawdziwą wiedzę mamy z dwóch źródeł. Z jednej strony potężna pseudoinformacja ze strony kościelnej. Z drugiej - bardzo patologiczna informacja idącą stronami internetowymi. To są dwa krańce, a nie ma środka, w którym byłaby wskazówka o prokreacji, o antykoncepcji. Nikt nie chce uczyć dzieci w przedszkolu pozycji seksualnych, tylko np. nauczyć tego, że jak ktoś cię zaprasza na cukierka, chce cię pogłaskać po główce, to jeśli tej osoby nie znasz, to nie idziesz na tego cukierka. Bo to może być zły dotyk. To jest nauczenie pewnych rzeczy, pewnych zachowań, które są niezbędne.

Albo poinformowanie o masturbacji. Przecież jest to zjawisko, do którego każdy dzieciak kiedyś tam dochodzi. Ja się śmieję, że masturbuje się 100 proc. chłopców i 60 proc. dziewczyn, bo 40 proc. dziewczyn się do tego nie przyznaje. Młodzież powinna się o tym dowiedzieć na normalnych zajęciach.

WP: Kto miałby je prowadzić?

- Świetnie wykształceni edukatorzy seksualni albo może po prostu ginekolodzy. Sam kiedyś chodziłem do szkół i z dzieciakami rozmawiałem o tym. Rozumiem, że dla nauczycieli, którzy przebywają z dziećmi na co dzień, niektóre tematy są krepujące. Nie każdy też musi mieć taki dar. Moi synowie byli w średniej szkole, gdzie osobą, z którą mieli najlepszy kontakt, był ksiądz. I z nim mogli o wszystkim pogadać. Chodzili nie na religię, tylko do tego księdza. Natomiast nie zawsze trafiają się tacy ludzie. Są natomiast osoby, które zawodowo zajmują się płodnością. Nam jest łatwiej, to raz. A druga sprawa, ja się z tymi dzieciakami widzę dwa razy w życiu. Miałem takie spotkanie z młodzieżą tuż przed maturą. Nikt z nich nie miał żadnych pytań. Po zajęciach natomiast ustawiła się kolejka (śmiech - przyp. red.).

Byłem kiedyś świadkiem zabawnej sytuacji. Wracaliśmy z basenu: ja z młodszym synem Michałem i przyjaciel - profesor archeologii. Podwiozłem go pod dom, gdzie zastał swoją córkę Tosię z moim starszym synem. Wkurzył się, że dziewczyna ciągle z chłopakami przesiaduje i ostrzegł, że będzie musiał towarzystwo pogonić. Na co mój kilkuletni młodszy syn Michał mówi: "Wujku, ty się nie przejmuj, jemu tych plemników jeszcze nie starczy!". Mojemu przyjacielowi szczęka na te słowa opadła. A moi synowie od małego wiedzieli, co to jest plemnik, co to jest komórka jajowa. Dla nich to jest zjawisko, które nie budziło żadnych emocji.

WP: U dzieci to nie budzi emocji, potrafią o tym rozmawiać. Gorzej z dorosłymi. Często krępują nas takie sytuacje, nie wiemy, jak dziecku coś wytłumaczyć.

- Bardzo dobrze, gdy dziecko potrafi o tym mówić spokojnie, że używa normalnego języka, że to nie jest coś, co powoduje, że pazury obgryza czy się chichocze, tylko traktuje to jako normalną porcję wiedzy. I to nie powinno być na zasadzie, że rodzic musi podpisać zgodę na takie zajęcia. Ja np. nie zgadzam się z historią, która jest w tej chwili uczona w naszych szkołach. To co, mogę napisać, że nie zgadzam się, żeby moje dziecko chodziło na lekcje historii? W życiu, umówmy się, wiedza o wychowaniu seksualnym może się dziecku znacznie bardzie przydać, niż rachunek całkowity i różniczkowy.

WP: Kiedy zaczyna się życie? Bo przecież przede wszystkim ratujecie dzieci.

- Życie zaczyna się kilka godzin po stosunku. Bo to jest taki czas, który potrzebny jest na migrację plemników, na przebicie się plemnika tego jednego, jedynego przez osłonki, przez błonę komórkową. Dlatego na przykład zostaje otwarta sprawa czy środek działa antykoncepcyjnie czy aborcyjnie. Środki antykoncepcji postkoitalnej, gdy są przyjęte zaraz po, rzeczywiście mają działanie antykoncepcyjne. Natomiast jeśli są przyjęte w trzeciej dobie to naprawdę jest mechanizm antymigracyjny, czyli taki, który zapłodnionej komórce jajowej nie pozwala się zaimplantować.

WP: Z jakimi najcięższymi przypadkami mieliście do czynienia?

- W tej chwili blisko współpracuję z chyba wszystkimi warszawskimi ośrodkami, do których trafiają pacjentki z innymi schorzeniami przy okazji ciąży. Działam wspólnie z Instytutem Kardiologii w Aninie, gdzie przebywają wszystkie ciężarne, które mają wady serca. Pacjentki, które mają nadciśnienia płucne (te od prof. Torbickiego) kiedy zachodzą w ciążę i coś się dzieje, to trafiają do nas. Tutaj mamy sztuczną nerkę. Dializujemy pacjentki w ciąży. Przecudowna jest teraz grupa pacjentek z dziećmi z wadami serca. Polscy kardiochirurdzy poszli kolejny krok do przodu i te dzieciaki są zupełnie inaczej traktowane po urodzeniu, zabiegi są robione prenatalnie. Pod względem tych zabiegów jesteśmy na trzecim miejscu w świecie. Największy jest ośrodek w Stanach, w Europie jest w Austrii (w Linzu), a my jesteśmy zaraz potem. Natomiast w tej chwili liczbowo zaczynamy się do nich zbliżać.

Wady serca są traktowane jako bardzo źle rokujące na prawidłowy rozwój i w krajach Europy Zachodniej są wskazaniami do przerywania ciąży. Tam niewielka grupa pacjentek decyduje się na próbę leczenia tych dzieci, w tym leczenia prenatalnego. A u nas w Polsce akurat to wychodzi. Tu jest o co walczyć, naprawdę jest szansa.

WP: W Polsce coraz więcej kobiet "choruje na ciążę". Pacjentki wymuszają zwolnienia?

- Zwolnienia w ciąży zależą głównie od tego, jak się lubi swoją pracę. Dziennikarki, lekarki, artystki, aktorki, są to osoby które z reguły starają się zrobić wszystko, żeby jak najdłużej chodzić do pracy. Ja niejedną businesswoman widziałem, która w przerwach między skurczami wysłała e-maile z własnego laptopa. A jak ktoś pracuje na kasie czy "dba o powierzchnie płaskie", to są z reguły są tak stresujące zajęcia, że kobiety nie mają ochoty chodzić tam w stanie brzemiennym. Jeszcze dobrze nie zajdą w ciążę, a już przychodzą po zwolnienie lekarskie. A ciężarnej z reguły trudno odmówić. Przychodzi kobieta i mówi: "Brzuch mnie boli, a jak się nachodziłam, to mnie jeszcze bardziej bolał".

Oczywiście są jakieś obiektywne wyznaczniki, natomiast są kobiety, dla których ciąża jest obciążeniem. Są kraje na świecie, w których przyjęto, że np. dwa ostatnie miesiące przed porodem kobieta idzie na urlop przedporodowy. Wychodzi się z założenia, że pożytek i tak z niej żaden, tylko jeszcze podwójne miejsce w tramwaju zajmuje, więc niech lepiej sobie w domu posiedzi. Ale to dużo zależy od nastawienia. Oczywiście, są lekarze, którzy dają zwolnienia. Ja mam dość dużą grupę pacjentek, które są na zwolnieniach lekarskich, ale to są dziewczyny, które mają bardzo poobciążane wywiady. Te pacjentki, które ja prowadzę, to nie jest przeciętna populacyjna. Miałem jakiś czas temu pacjentkę której odmówili prowadzenia ciąży w Przemyślu, w Rzeszowie, w Krakowie i w Lublinie. Wszyscy ją odsyłali do mnie.

WP: Dlaczego?

- Po poprzednim cięciu miała sepsę, która doprowadziła do martwicy powłok. Właściwie nie miała mięśni brzusznych, bo była po przeszczepach skórnych. Dramatyczna sytuacja.

WP: Co by się stało, gdyby pan jej również nie przyjął?

- Nie wiem.

WP: (Profesor pokazuje mi zdjęcie).

- Tak wyglądał jej brzuch przy cięciu. Jedna wielka blizna od pachwiny do powyżej pępka. To są fragmenty przeszczepionej skóry. Tam była tylko skóra, nic więcej pod spodem. Zrobiłem cięcie i z chirurgiem Pawłem Koniecznym zszywaliśmy jej te powłoki chyba przez 3 godziny. Wszystko się dobrze skończyło. Kobieta jest szczęśliwą matką.

Rozmawiała Ewa Koszowska, Wirtualna Polska

Prof. Romuald Dębski - specjalista położnictwa, ginekologii i endokrynologii, Kierownik II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, do roku 2007 również Kierownik I Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu im. Orłowskiego w Warszawie. Jeden z założycieli Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, dwukrotny wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, były prezes Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy. Redaktor naukowy kilkunastu podręczników z zakresu położnictwa, ginekologii, endokrynologii i ultrasonografii. Wykładowca, organizator szkoleń i kongresów naukowych dla lekarzy. Współautor książki "Bez znieczulenia. Jak powstaje człowiek" (Dom Wydawniczy PWN).